La trampa sanitaria de los países de ingresos medios

En el léxico del desarrollo, pocas palabras suenan tan alentadoras como “graduación”: el momento en el que un país deja progresivamente de poder optar a determinadas ayudas internacionales a medida que aumenta su nivel de renta. Es un término con connotaciones de superación de hitos e independencia. Pero en el ámbito de la salud mundial, se está convirtiendo cada vez más en una trampa. Cuando un país supera el umbral establecido por el Banco Mundial para pasar de la categoría de ingresos bajos a la de ingresos medios, se lo considera demasiado rico para recibir ayudas, aunque todavía no sea lo bastante rico para cubrir sus gastos sanitarios.

De modo que las implicaciones de alcanzar este hito ―basado en la renta nacional bruta per cápita― son profundas. Alcanzar la categoría de ingresos medios implica que habrá cada vez menos préstamos en condiciones favorables y más préstamos con tipos de interés de mercado, y que las donaciones se reducirán o desaparecerán al llegar a término los programas de salud mundiales.

Pero los patógenos no saben nada de umbrales de ingresos, y los recursos a disposición de los sistemas sanitarios no siempre crecen al mismo ritmo que el PIB. Muchos países mantienen cargas de morbilidad altas mucho tiempo después de haber perdido el derecho a recibir ayuda. Cualquier demora en el crecimiento de la capacidad fiscal llevará a una brecha creciente entre las necesidades sanitarias y la financiación correspondiente, que ni los mercados ni los donantes podrán cubrir.

Los patógenos no saben nada de umbrales de ingresos, y los recursos a disposición de los sistemas sanitarios no siempre crecen al mismo ritmo que el PIB. Muchos países mantienen cargas de morbilidad altas mucho tiempo después de haber perdido el derecho a recibir ayuda

Si pasar a la categoría de ingresos medios fuera sinónimo de un sistema tributario sólido, mercados de capitales profundos y amplios planes de seguro, tendría sentido que los países recién graduados deban valerse por sí mismos. Pero algunos países de ingresos medios enfrentan pagos de deuda crecientes y recaudan menos del 15% del PIB en impuestos porque gran parte de su economía es informal. Puede que en los papeles sean más ricos, pero en la realidad sus ministerios de salud suelen ser más pobres.

Al disminuir los programas financiados por donantes y respaldados por instituciones como Gavi o el Fondo Mundial, se espera que los gobiernos asuman la plena responsabilidad de financiar vacunas, antirretrovirales y el combate a la malaria, y a menudo se les da unos pocos ciclos presupuestarios para hacerlo. Pero estos costos suelen ser altos, recurrentes y poco visibles, lo que debilita los incentivos políticos para darles prioridad frente a otros gastos.

Piénsese, por ejemplo, en Rumanía. Tras entrar a la Unión Europea en 2007, su economía empezó a crecer, y eso creó una de las condiciones clave para que en junio de 2010 el Fondo Mundial dejara de apoyar los servicios de prevención del VIH. El Gobierno rumano no pudo cubrir el nuevo déficit de financiación, los servicios de reducción de daños se derrumbaron y el país experimentó un resurgimiento de contagios entre las poblaciones vulnerables.

La deuda agrava el problema. Los países que se gradúan deben pasar de la financiación externa concesional a pedir préstamos con condiciones comerciales, justo cuando los flujos de ayuda se reducen. Pero los prestamistas privados que se aprovechan de la situación cobrándoles altos tipos de interés ―que en general justifican por la volatilidad económica propia de la mayoría de los países recién graduados― no están dispuestos a renegociar las condiciones cuando surgen dificultades económicas. El resultado es que el futuro margen fiscal que los exdonantes daban por descontado se agota en el pago de intereses de la deuda.

No son meros ajustes temporales. Muchos países de ingresos medios quedan atrapados para siempre en una situación donde son demasiado ricos para recibir ayuda, demasiado pobres para acceder a los mercados y tienen demasiadas deudas para ampliar el gasto público. Cuando eso ocurre, el único ajuste posible es recortar la salud y otros servicios.

A muchos se les dice entonces que las soluciones que necesitan saldrán del sector privado. Se espera que los países recién graduados atraigan inversiones, amplíen los mercados de seguros y apelen a mecanismos de financiación mixta. Pero incluso cuando hay capital privado disponible, tiende a fluir hacia áreas rentables como los hospitales urbanos, el diagnóstico y la atención especializada. Los servicios preventivos, la atención primaria y otras funciones de salud pública muy eficaces pero menos rentables desde el punto de vista financiero quedan en manos del Estado. El resultado suele ser un sistema de dos niveles que agrava la desigualdad y frena el progreso hacia una mejora de la salud de la población.

Muchos países de ingresos medios quedan atrapados para siempre en una situación donde son demasiado ricos para recibir ayuda, demasiado pobres para acceder a los mercados y tienen demasiadas deudas para ampliar el gasto público. Cuando eso ocurre, el único ajuste posible es recortar la salud y otros servicios

Es verdad que ahora las estrategias de salida suelen ir acompañadas de asistencia técnica y financiación puente (la “planificación de la transición” se está convirtiendo en la nueva palabra de moda). Pero la lógica subyacente sigue siendo la misma: la graduación se trata como un hecho administrativo más que como un hecho político y fiscal. Sin embargo, la renta per cápita es un indicador poco fiable de la capacidad estatal. Un país puede tener alto crecimiento del PIB y no tener capacidad para cobrar impuestos, regular los mercados o mantener servicios complejos. La financiación sanitaria depende de estas tres capacidades.

La ironía es que tener éxito según los criterios sanitarios mundiales suele crear las condiciones para el fracaso. La mejora de las tasas de supervivencia infantil y del control de enfermedades facilita el crecimiento demográfico, la urbanización y la transición epidemiológica (cuando las enfermedades infecciosas dejan de ser la principal causa de muerte y ceden el lugar a las afecciones crónicas y degenerativas). Las necesidades sanitarias se vuelven más complejas y costosas justo cuando el apoyo externo disminuye. Ante los déficits de financiación, los gobiernos y los donantes suelen recurrir a garantías, préstamos y asociaciones público‑privadas. Pero estas medidas suelen agravar la exposición fiscal y trasladar los riesgos al futuro. En vez de independencia, la graduación da lugar a un equilibrio más frágil que se sostiene con endeudamiento, subsidios cruzados y racionamiento encubierto.

Pero hay alternativas. Las organizaciones donantes deben adoptar criterios de elegibilidad pragmáticos que se ajusten más a la carga de morbilidad y a la capacidad fiscal de los países que al nivel de ingresos previsto. Al mismo tiempo, las instituciones sanitarias mundiales deben ofrecer períodos de transición más largos y predecibles que tengan en cuenta los costos recurrentes relacionados con los servicios de salud. Los países receptores deben instar a que el alivio de deudas sea parte integral de la transición sanitaria, en vez de considerárselo una cuestión macroeconómica independiente. A cambio, deben comprometerse a una mejora de los sistemas tributarios y realizar una asignación eficiente de una parte significativa de los recursos obtenidos a programas sanitarios de eficacia probada.

Se supone que pasar a ser un país de ingresos medios es señal de éxito. En lo referido a la salud pública, no debe ser el momento en que el progreso se frena, los sistemas quedan bajo presión y los logros tan arduamente conseguidos empiezan a debilitarse.